近日，根據(jù)中央、省相關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，印發(fā)了《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。《細(xì)則》自2023年1月1日起正式實(shí)施。那么，門診共濟(jì)保障制度究竟是什么？政策覆蓋哪些群體？對(duì)我們看病購(gòu)藥又將產(chǎn)生哪些影響呢？在此，公司為大家一一進(jìn)行解答。
n為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？
我國(guó)職工醫(yī)保自1998年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。這次改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。
n“共濟(jì)”指的是什么？
“共濟(jì)”即共同幫助、共同保障。它是保險(xiǎn)的本質(zhì)，也叫“大數(shù)法則”，意思是把大家的錢放在一起，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)?！都?xì)則》的出臺(tái)將實(shí)現(xiàn)兩個(gè)方面的“共濟(jì)”：一是大共濟(jì)，即門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過(guò)職工個(gè)人賬戶保障，現(xiàn)在可通過(guò)統(tǒng)籌基金的大池子來(lái)報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)了全體參保人的范圍內(nèi)的共濟(jì)保障。二是小共濟(jì)，即家庭共濟(jì)。職工個(gè)人賬戶的金額不再只能自己使用，家庭成員間可以共享，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的互相保障。
n《細(xì)則》覆蓋哪些人群？
職工門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體人員。
n關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？
《細(xì)則》明確普通門診統(tǒng)籌待遇為：一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)于統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置為：一級(jí)及以下60%、二級(jí)55%、三級(jí)50%；最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高至2000元。普通門診統(tǒng)籌基金支出費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬(wàn)元內(nèi)。
n《細(xì)則》實(shí)行后，職工個(gè)人賬戶會(huì)有什么變化？
一是計(jì)入辦法有所變化。在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位按6.8%繳納的基本醫(yī)保費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員由統(tǒng)籌基金按改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入個(gè)人賬戶；二是使用范圍有所擴(kuò)大。擴(kuò)大到參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品（準(zhǔn)字號(hào)、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、醫(yī)用耗材和消毒用品（衛(wèi)消字）發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2023年底前，實(shí)現(xiàn)家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材和消毒用品等。
n改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？
一是個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人保障的減少，這部分錢放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。二是新制度實(shí)現(xiàn)了代際轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)人年輕的時(shí)候沒(méi)病，費(fèi)用積累到老年的時(shí)候用，但實(shí)際上靠個(gè)人積累是非常有限的，不足以保障需求。而社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是新制度將產(chǎn)生基金效能。統(tǒng)籌基金費(fèi)用不僅為參保群體門診費(fèi)用買單，醫(yī)保部門還要去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈，跟藥企博弈，藥品集中采購(gòu)就是最典型的集國(guó)家之力為大眾謀福利的案例。這樣一來(lái)，個(gè)人賬戶權(quán)益沒(méi)有被侵蝕，積累仍舊歸自己使用，同時(shí)還達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。
n《細(xì)則》出臺(tái)后對(duì)參保職工有什么好處？
首先最為直接的感受是，原來(lái)到醫(yī)院看病不住院費(fèi)用沒(méi)辦法報(bào)銷，如今去門診看病購(gòu)藥費(fèi)用也可以報(bào)銷了；二是個(gè)人賬戶上的錢，原來(lái)只能個(gè)人使用，如今可以為配偶、父母及子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付費(fèi)用了；三是在藥店原來(lái)個(gè)人賬戶只能用于購(gòu)買符合規(guī)定的藥品，以后在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品（準(zhǔn)字號(hào)、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、醫(yī)用耗材和消毒用品（衛(wèi)消字）發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用
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